Отёки как симптом: каких болезней ждать, что проверять?

Какие бывают отёки и как их различать

Первое, на что обращает внимание врач, — характер отёка. Ключевые параметры:

• Локализация. Отёки на ногах, усиливающиеся к вечеру и уменьшающиеся после ночного отдыха, чаще связаны с венозной недостаточностью. Отёки на лице, особенно вокруг век, появляющиеся по утрам, — типичный почечный признак. Генерализованные отёки, охватывающие всё тело, указывают на системную патологию.
• Симметричность. Двусторонние симметричные отёки предполагают системную причину — сердечную недостаточность, заболевание почек или печени. Односторонний отёк, особенно возникший остро, — повод заподозрить локальную проблему: тромбоз глубоких вен, травму, воспаление, лимфатическую обструкцию.
• Острота. Отёк, появившийся за несколько часов или суток (до 72 часов), — тревожный сигнал: возможен тромбоз глубоких вен, разрыв подколенной кисты, острая травма. Хроническое нарастание отёка характерно для хронической сердечной недостаточности, болезней почек и печени. 
• Тест с ямкой. Если при надавливании пальцем на отёк остаётся углубление, которое медленно расправляется, — это «мягкий» отёк, характерный для сердечной и почечной патологии. Если ямки не остаётся, отёк плотный — так бывает при гипотиреозе (слизистый отёк) и лимфедеме.

Основные причины отёков

Сердечная недостаточность

Отёки при сердечной недостаточности симметричные, начинаются с лодыжек и стоп, постепенно поднимаются выше. Нарастают к вечеру, уменьшаются в горизонтальном положении. Сопровождаются одышкой (особенно в положении лёжа), утомляемостью, учащённым сердцебиением. На поздних стадиях отёк может распространяться на поясницу, половые органы, брюшную стенку — развивается анасарка.

Что проверить: ЭКГ, эхокардиографию, уровень NT-proBNP (маркер сердечной недостаточности), рентген грудной клетки. 

Заболевания почек

Почечные отёки сильнее выражены по утрам, часто начинаются с лица — припухлость век, щёк. Могут сопровождаться изменением количества и цвета мочи (пена, кровь), повышением артериального давления. Механизм бывает двояким: при нефритическом синдроме — из-за воспаления и задержки натрия, при нефротическом — из-за потери белка с мочой и падения онкотического давления плазмы.

Что проверить: общий анализ мочи (белок, эритроциты), микроальбуминuria, креатинин с расчётом СКФ, мочевину, электролиты, УЗИ почек.

Заболевания печени

Печёночные отёки нарастают медленно, преобладает асцит — скопление жидкости в брюшной полости. Отёки на ногах появляются на поздних стадиях. Сопровождаются желтухой, кожным зудом, сосудистыми звёздочками, увеличением печени и селезёнки. Причина — снижение синтеза альбумина и портальная гипертензия при циррозе.

Что проверить: биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин, щелочная фосфатаза, альбумин, общий белок), коагулограмму, маркеры вирусных гепатитов В и С, УЗИ органов брюшной полости.

Венозная недостаточность и тромбозы

Хроническая венозная недостаточность и варикоз — одна из самых частых причин отёков ног. Отёчность нарастает к вечеру, уменьшается после отдыха, часто асимметрична. Сопровождается чувством тяжести, распирания, судорогами в икрах, видимым расширением вен. На поздних стадиях — потемнение кожи, трофические язвы.

Острый тромбоз глубоких вен — экстренное состояние: внезапный односторонний отёк, боль, покраснение, локальное повышение температуры кожи. 

Что проверить: ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей («золотой стандарт»), D-димер при подозрении на тромбоз, коагулограмму.

Эндокринные нарушения

Гипотиреоз вызывает особый плотный отёк (микседема), не оставляющий ямки при надавливании. Сопровождается зябкостью, сухостью кожи, увеличением веса, утомляемостью. Предменструальные отёки у женщин возникают во второй половине цикла, максимально выражены накануне месячных, локализуются в области лодыжек.

Что проверить: ТТГ, свободный Т4, УЗИ щитовидной железы.

Лимфедема

Нарушение оттока лимфы — плотный, стойкий, безболезненный отёк, который плохо поддаётся обычным мерам и не уменьшается при возвышенном положении конечности. Бывает врождённой (синдром Милроя) и приобретённой — после травм, операций, лучевой терапии, рецидивирующей рожи.

Что проверить: лимфосцинтиграфию, УЗИ мягких тканей, консультацию лимфолога. 

Аллергические отёки

Развиваются быстро, чаще в местах с рыхлой подкожной клетчаткой — губы, щёки, веки. Могут сочетаться с крапивницей и зудом. Отёк Квинке (ангионевротический отёк) при локализации в области гортани — жизнеугрожающее состояние. 

Что проверить: общий IgE, специфические IgE к аллергенам, консультацию аллерголога-иммунолога. 

Лекарственно-индуцированные отёки

Некоторые препараты вызывают задержку жидкости: блокаторы кальциевых каналов (амлодипин, нифедипин), НПВС (ибупрофен, напроксен), глюкокортикостероиды, гормональные препараты, некоторые противодиабетические средства. Отёк обычно проходит после отмены или замены препарата.

Идиопатические отёки

Диагноз исключения — ставится, когда все остальные причины отвергнуты. Чаще встречаются у женщин 35–50 лет. Отёки мягкие, могут быть на лице, веках, конечностях, часто резистентны к диуретикам.

Красные флаги: когда срочно к врачу

Немедленно обратиться за медицинской помощью нужно при: 

• внезапном одностороннем отёке ноги с болью, покраснением или синюшностью — подозрение на тромбоз глубоких вен;
• отёке лица, губ, языка, горла с затруднением дыхания — возможен отёк Квинке;
• выраженной одышке в покое, боли в груди — возможна тромбоэмболия лёгочной артерии или декомпенсация сердечной недостаточности;
• очень высоком артериальном давлении с ухудшением самочувствия;
• быстром нарастании отёка с уменьшением количества мочи или изменением её цвета.

К какому врачу идти

Начинать логичнее всего с терапевта: он соберёт анамнез, проведёт осмотр и определит, к какому профильному специалисту направить пациента.

Минимальный диагностический план

При отёках неясного происхождения базовое обследование включает:

Лабораторные методы:

• общий анализ крови;
• общий анализ мочи (белок, эритроциты);
• биохимический анализ крови: креатинин с расчётом СКФ, мочевина, альбумин, общий белок, АЛТ, АСТ, билирубин, электролиты (натрий, калий);
• ТТГ — при подозрении на патологию щитовидной железы;
• NT-proBNP — при подозрении на сердечную недостаточность;
• D-димер — при подозрении на тромбоз;
• коагулограмма;
• маркеры гепатитов В и С — при подозрении на печёночную патологию.

Инструментальные методы:

• ЭКГ и эхокардиография — оценка функции сердца;
• УЗДС вен нижних конечностей — исключение тромбоза и оценка клапанной недостаточности;
• УЗИ органов брюшной полости и почек;
• УЗИ щитовидной железы — при эндокринном подозрении;
• рентген грудной клетки — при сердечной и лёгочной патологии.

Важные заблуждения

«При отёках нужно меньше пить». Нет. Ограничение жидкости без назначения врача не решает проблему и может усугубить обезвоживание, особенно при приёме диуретиков. Питьевой режим корректирует врач в зависимости от причины. 

«Отёки — это нормально, просто устали ноги». Если отёки повторяются регулярно, не проходят за ночь, нарастают или сопровождаются другими симптомами — это не вариант нормы. Скрытая задержка жидкости до 3–5 литров может протекать почти незаметно, а за это время заболевание прогрессирует.

«Щитовидка не даёт отёков». Даёт, и очень характерные — плотные, без ямки. Гипотиреоз — одна из недооцениваемых причин отёчного синдрома. 

Отёк — это не диагноз, а симптом. Его характер — локализация, симметричность, время появления, плотность, сопутствующие жалобы — содержит почти всю информацию, нужную для первичного предположения. Дальше задача врача подтвердить или исключить подозреваемую патологию с помощью лабораторных и инструментальных методов. Если отёк появился внезапно, на одной ноге, с болью и одышкой — это повод для экстренного обращения. Если нарастает постепенно — не откладывайте плановый визит к терапевту: чем раньше найдена причина, тем меньше последствий.