Избыточная масса тела как фактор риска фибрилляции предсердий

Фибрилляция предсердий (ФП) — наиболее распространённое устойчивое нарушение сердечного ритма у взрослых. Ежегодно регистрируется более 40 миллионов случаев (глобальная распространённость — от 2 % до 4 %). ФП повышает риск инсульта, сердечной недостаточности, деменции, ухудшает качество жизни и увеличивает смертность.

Одновременно мир переживает пандемию ожирения: по данным Всемирной федерации по борьбе с ожирением, в 2022 г. около 2,6 млрд человек имели избыточную массу тела или ожирение. В России избыточный вес зафиксирован у 46,9 % мужчин и 34,7 % женщин, ожирение — у 17,8 % мужчин и 24,5 % женщин.

Исследования показывают, что эти два явления тесно связаны: избыточная масса тела повышает риск развития ФП. В данной статье мы разберём механизмы этой связи и обсудим подходы к ведению пациентов.

Эпидемиологические данные

• Каждое увеличение индекса массы тела (ИМТ) на 5 кг/м2 сверх нормы повышает риск впервые возникшей ФП на 19–29 %, послеоперационной ФП — на 10 %, постабляционной — на 13 %.
• У пациентов с морбидным ожирением (ИМТ ≥35 кг/м2) риск ФП возрастает более чем в 3 раза.
• Избыточная масса тела и ожирение наблюдаются у 25 % пациентов с ФП.
• Исследования выявили связь между ожирением в подростковом возрасте и «ранней» ФП у мужчин: при медиане наблюдения в 32 года у 1 704 467 мужчин (средний возраст 18 лет) было зарегистрировано 36 693 случая ФП (диагностированы в среднем в возрасте 52 лет).

Патогенетические механизмы

Ожирение запускает несколько взаимосвязанных процессов, способствующих развитию ФП:

1. Ремоделирование сердца:
   • повышение сердечного выброса из‑за необходимости кровоснабжения гипертрофированной жировой ткани;
   • диастолическая дисфункция левого желудочка;
   • дилатация левого предсердия — ключевой субстрат для ФП.
2. Эпикардиальная жировая ткань (ЭЖТ):
   • в норме выполняет кардиопротективную функцию;
   • при ожирении гипертрофируется и становится источником провоспалительных и профибротических адипокинов;
   • инфильтрирует миокард, способствуя развитию аритмогенного субстрата;
   • толщина и объём ЭЖТ прямо коррелируют с риском ФП и тяжестью её течения.
3. Сопутствующая патология:
   • артериальная гипертензия (АГ);
   • метаболический синдром;
   • сахарный диабет 2‑го типа;
   • дислипидемия;
   • синдром обструктивного апноэ сна (СОАС).
4. Системное воспаление:
   • ожирение рассматривается как состояние хронического воспаления;
   • провоспалительные цитокины из ЭЖТ оказывают местное аритмогенное действие на миокард предсердий.
5. Нейрогуморальная дисрегуляция:
   • активация симпатоадреналовой системы и ренин‑ангиотензин‑альдостероновой системы (РААС);
   • гиперлептинемия и дисфункция эндотелия.

Клинические особенности ФП при ожирении

У пациентов с избыточной массой тела ФП имеет ряд особенностей:

• более раннее начало;
• склонность к персистированию;
• высокая частота рецидивов после катетерной абляции;
• частое сочетание с СОАС, что усугубляет течение аритмии.

Тактика ведения пациентов

Лечение пациентов с ожирением и ФП должно быть комплексным и включать три основных направления:

1. Антикоагулянтная терапия при повышенном риске тромбоэмболических осложнений (оценка по шкале CHA₂DS₂‑VASc) и оценке риска кровотечений (шкала HAS‑BLED). Препараты выбора — прямые оральные антикоагулянты.
2. Контроль симптомов аритмии с использованием одной из двух стратегий:
   1. контроль ритма (восстановление и поддержание синусового ритма);
   2. контроль частоты желудочковых сокращений (пульсурежающая терапия: бета‑адреноблокаторы, верапамил, дилтиазем, дигоксин).
3. Лечение сопутствующих заболеваний и коррекция факторов риска:
   1. снижение массы тела — ключевой элемент терапии: доказано, что оно замедляет прогрессирование ФП и уменьшает частоту рецидивов;
   2. коррекция АГ, сахарного диабета, дислипидемии;
   3. лечение СОАС (СИПАП‑терапия);
   4. модификация образа жизни: рациональное питание, регулярная физическая активность.

Заключение

Избыточная масса тела и ожирение являются значимыми факторами риска развития фибрилляции предсердий. Механизмы этой связи многофакторны и включают ремоделирование сердца, дисфункцию эпикардиальной жировой ткани, системное воспаление и сопутствующие заболевания.

Раннее выявление избыточной массы тела, активное снижение веса и коррекция метаболических нарушений могут существенно улучшить прогноз у пациентов с ФП и снизить риск осложнений. Мультидисциплинарный подход с участием кардиологов, эндокринологов и специалистов по коррекции веса является ключом к успешной терапии этой сложной категории пациентов.