Клинический случай: Обструкция выносящего тракта левого желудочка или субаортальный стеноз

#диагностика #исследования #лечение

Пациентка 55 лет пришла на амбулаторный прием, для консультации кардиолога и проведения трансторакльного эхокардиографического исследоваения, с жалобами на быструю утомляемость, снижение толерантности к физической нагрузке.

По данным эхокардиографии выявлена обструкция выносящего тракта левого желудочка.

Эхо-КГ 2020г:

Максимальный передне-задний размер левого предсердия — 4,2 см

Конечно-диастолический размер ЛЖ в среднем отделе — 4,5 см; в базальном отделе — 3,3 см

Толщина межжелудочковой перегородки в диастолу в среднем отделе — 1,0 см; в базальном отделе — до 1,4 см

Толщина задней стенки левого желудочка в диастолу до 1,2 см

Максимальное раскрытие створок аортального клапана — 1,8 см

Диаметр корня аорты — 2,7 см

Максимальный передне-задний размер выносящего тракта правого желудочка — 2,4 см

Максимальный диаметр нижней полой вены — 2,1 см

Размеры полости левого желудочка — в пределах нормы

Глобальная сократимость левого желудочка нормальная (фракция выброса — 60%), КДО — 73 мл

При допплеровском исследовании трансмитрального кровотока обнаружено преобладание наполнения левого желудочка во время предсердной систолы, что обычно соответствует нормальному диастолическому давлению в левом желудочке, но говорит о снижении

его податливости. Межжелудочковая перегородка имеет сигмовидную форму

Гипертрофия миокарда левого желудочка небольшая

Регистрируется передне-систолическое движение передней створки митрального клапана

Динамическая обструкция выносящего тракта ЛЖ выраженность до умеренной; Максимальный градиент давления ВТЛЖ — до 72 мм рт.ст. При пробе Вальсальвы достоверного прироста скоростных показателей не зарегистрировано.

Нарушений локальной сократимости левого желудочка не выявлено

Размеры полости правого желудочка — в пределах нормы

Объем левого предсердия — 81 мл, умеренно увеличен

Объем правого предсердия — 47 мл, не увеличен

Обращает на себя внимание небольшое выбухание межпредсердной перегородки в сторону правого предсердия. Нижняя полая вена расширена и не реагирует на фазы дыхания, что затрудняет оценку давления в правом предсердии

Утолщение створок митрального клапана, выраженное незначительно и распространяющееся на обе створки. Митральная регургитация небольшая (1-2-й степени). Провисание передней створки митрального клапана митрального клапана до 3-4 мм. Уплотнение и кальциноз корня аорты, минимально выраженное. Трикуспидальная регургитация небольшая (1-й степени).

Максимальный систолический транстрикуспидальный градиент давления составляет 27 мм рт.ст.

Пациентке рекомендовано дообследование, консультация кардиолога, кардиохируга.

На контрольном ЭхоКГ через год, на фоне получаемой терапии: конкор — 1,25мг, отмечается увеличение скоростных показателей динамической обструкции выносящего тракта ЛЖ. Максимальный градиент давления ВТЛЖ — до 100-120 мм рт.ст., без четкого увеличения скоростных показателей на пробе Вальсальвы. Увеличение объема левого предсердия до 100 мл. Пациентка от кардиохирургического вмешательства воздерживается.

Через 3 года, на фоне прежней терапии, отмечается дальнейшее снижение толерантности к физической нагрузке. На контрольном ЭхоКГ дальнейшее увеличение скоростных показателей динамической обструкции выносящего тракта ЛЖ, утолщение стенок ЛЖ до 1,7 см. (рис.1). Увеличение объема левого предсердия до 122 мл. (рис.3) Максимальный градиент давления ВТЛЖ — 130-150 мм рт.ст., без достоверного прироста максимального градиента давления ВТЛЖ на пробе Вальсальвы (рис.4). Увеличение степени выраженности митральной регургитации до умеренной.

Увеличение систолического давления на клапане легочной артерии до 55 мм рт.ст.

На ЭКГ: Синусовый ритм с ЧСС 68 уд. в мин. Вертикальное положение ЭОС. Признаки перегрузки обоих предсердий. В отведении V2 регистрируется сегмент QS в V3-V6. Глубокие патологические зубцы Q, конечная часть сегмента ST-T по типу косонисходящей депрессии сегмента ST с переходом в отрицательную фазу зубца Т. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка (рис.5). При дообследовании на суточном мониторировании ЭКГ зарегистрирована одна пробежка неустойчивой мономорфной желудочковой тахикардии из 6 комплексов с ЧЖС – 178 уд в мин. (рис.6).

Пациентка консультирована кардиохирургами, предложена септомиоэктомия, обсуждалась возможность протезирования/пластики митрального клапана. В настоящий момент пациентка от кардиохирургического вмешательства воздерживается, принимает

метопролол — 6,25 мг. ежедневно утром и вечером. При проведении трехсуточного мониторирования ЭКГ значимых нарушений ритма не зарегистрировано. Пациентка не настроена на скорое оперативное вмешательство.

Рисунок №1

На рисунке № 1 Трансторакальная эхокардиография. Парастернальный доступ, длинная ось левого желудочка. Выраженная концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка с толщиной стенок до 1,7 см.

Рисунок №2

На рисунке № 2 Трансторакальная эхокардиография. Парастернальный доступ, длинная ось левого желудочка. М-режим на уровне створок митрального клапана. SAM-феномен (systolic anterior motion) — это систолическое смещение передней створки митрального клапана кпереди в направлении межжелудочковой перегородки. Створка упирается в межжелудочковую перегородку, создавая в выносящем тракте левого желудочка препятствие кровотоку – обструкцию выносящего тракта левого желудочка.

Рисунок №3

На рисунке № 3 Трансторакальная эхокардиография. Апикальный доступ на 4 камеры. Значительная дилатация левого предсердия.

Рисунок №4

На рисунке № 4 трансторакальная эхокардиография. Апикальный доступ. Измерение максимального градиента давления в выносящем тракте левого желудочка с помощью постоянно-волнового допплера.

Рисунок №5

На рисунке № 5 Электрокардиограмма. Синусовый ритм с ЧСС 68 уд. в мин. Вертикальное положение ЭОС. Признаки перегрузки обоих предсердий. В отведении V2 региструется сегмент QS в V3-V6. Глубокие патологические зубцы Q, конечная часть сегмента ST-T по типу косонисходящей депрессии сегмента ST с переходом в отрицательную фазу зубца Т. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка